MAKALAH
Penyelenggaraan Rekam Medik Di Rumah Sakit
Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Manajemen Rekam Medik
OLEH
Hiqman Nadzibillah (01.11.000.331)
SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN INDONESIA MAJU
PROGRAM
S1
KESEHATAN MASYARAKAT
JAKARTA
2014
KATA PENGANTAR
Puji
syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberi rahmat
dan hidayahnya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini,
sebagaimana yang disyaratkan oleh dosen mata kuliah Manajemen Rekam Medik.
Dalam
penulisan makalah ini, kami
banyak mengalami kesulitan dan hambatan. Namun, berkat arahan dari semua pihak,
akhirnya kami
dapat menyelesaikan makalah ini. Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan
terima kasih kepada :
1.
Bapak Eman
Sulaeman, SKM selaku Dosen mata kuliah Manajemen Rekam Medik
2.
Teman-teman yang telah
membantu dalam terselesaikannya makalah ini.
3.
Orang tua tercinta yang
selalu memberikan dukungan baik itu berbentuk moral atau moril.
Kami
sangat bersyukur telah dapat menyelesaikan makalah ini. Kami tidak lupa . Mohon maaf apabila terdapat
kesalahan dalam penulisan nama manupun gelar. Besar harapan semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.
Jakarta,
November 2014
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu organisasi melalui tenaga medis professional
yang terorganisasi serta sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan
pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta
pengobatan penyakit yang diberikan oleh pasien (American Hospital Association:
1974). Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima
pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa
kedokteran perawat di berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan
(Wolper dan pena 1987).
Rumah
Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan, pelayanan
rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang mencakup pelayanan
rekam medis dan penunjang medis serta dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan,
dan penelitian bagi para tenaga kesehatan.
Rekam medis
merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan kepada
pasien oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya
bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat
dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai penunjang tertib administrasi dalam
upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam medis.
Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah
Dokter tidak sepenuhnya menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan
rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik
perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara tidak lengkap, tidak jelas dan
tidak waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh
Departemen Kesehatan RI.
Pada hakekatnya Rumah Sakit
berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dan
fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan
tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat. Sebagian
besar rumah sakit di Indonesia masih mengandalkan sistem informasi manajemen
rumah sakit yang berbasis pada aplikasi untuk menunjang kegiatan transaksi
administratif.
1.2 Rumusan
Masalah
1. Apa
pengertian dari rekam medis?
2.
Bagaimana prosedur dan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit?
1.3 Tujuan
Untuk
mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentingan Dokter, pasien,
pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 REKAM
MEDIS
1.
Pengertian Rekam Medis
Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai
pengertian, seperti dibawab ini:
v Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
v Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya
yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
v Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis
merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Rekam medis
adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian,
yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan
kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur
Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau
pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak.
Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama
oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat,
tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik
sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali
yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Protap
RM, 1999: 57)
Berkas
rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan
lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan
di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan)
saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan
saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. (Buku
Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan Permenkes No. 749 a /
Menkes / Per / XII / 1998).
2.2 ISI
REKAM MEDIS
Rekam
medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan
manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi
lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik
dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan
terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian
rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas
kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian
lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu
kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)
a.
Data Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,
paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non
keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual
dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992:
28)
Petunjuk teknis rekam medik rumah
sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit
di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28).
Yaitu :
1. Rekam medis
untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil
anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah
diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang
ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium,
pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan,
pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
diperiksa.
2. Rekam medik
untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan
konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya,
catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi
pengobatan.
3. Pendelegasian
membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi
yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
b. Data
Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung
kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik
adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan
pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung
didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan,
kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28)
2.3
PENGGUNA REKAM MEDIS
Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak
perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau
memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui
perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam
rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan
sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.
A.
Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan
1. Para pemberi pelayanan
(Pengguna primer)
Pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan
perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung
lainnya dan tenaga klinis. Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten
dokter, fisioterapis, terapi wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi
terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Profesi medis
lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial,
ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati kelainan kaki
manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan mengurut
tulang punggung).
Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis
secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker
laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai
bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat
lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.
2.
Para konsumen (pengguna sekunder)
Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam
medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan,
dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak
dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk
berbagai kepentingan. Untuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan,
maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan
lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan
lainnya).
B.
Pengguna Rekam Medis / Kesehatan dari kelompok
1.
Manajer pelayanan dan penunjang pasien
Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis
perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung.
Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja
fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh
menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat
tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki
proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.
2.
Pihak pengganti biaya perawatan
Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait
dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir
dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah
dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan
pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan
serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang
(Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line.
3.
Pengguna rekam medis sekunder lainnya
Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis,
wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya
(akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor
tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien
dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila
terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.
2.4 TUJUAN
DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS
Di dalam uraian ini terdapat dua
pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
2.4.1 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2.4.2 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen
Yankes 1993: 10)
1.
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2.
Aspek Medis
Sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3.
Aspek Hukum
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
4.
Aspek Keuangan
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5.
Aspek Penelitian
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6.
Aspek Pendidikan
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7.
Aspek Dokumentasi
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen
Yankes, 1993: 12) :
·
Sebagai
alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
·
Sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
·
Sebagai
bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
·
Sebagai
bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
·
Melindungi
kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan
dan lainnya.
·
Menyediakan
data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
·
Sebagai
dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
·
Menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan
2.5 TATA
CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
a. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi
segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik
kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan
dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut
penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
b. Kepemilikan
Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter
gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen
menjadi milik pasien.
c. Penyimpanan
Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.
d. Pengorganisasian
Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi)
dan pedoman pelaksanaannya.
e. Pembinaan,
Pengendalian, dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan
oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah,
organisasi profesi.
2.6 ALUR
REKAM MEDIS
Alur
rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam
medis secara garis besar (Menurut Depkes) sebagai berikut (Depkes, 1997: 15)
:
1.
Pasien
membeli karcis di loket pendaftaran.
2.
Pasien
dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
3.
Petugas
tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien,
nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan
pada kartu poliklinik.
4.
Petugas
tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien,
yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5.
Pasien
ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan
karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas
Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
6.
Kartu
poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7.
Petugas
poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam
medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
8.
Petugas
di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat
jalan.
9.
Petugas
rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum
lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10.
Petugas
rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan
statistik rumah sakit.
11.
Berkas
Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
2.7 HAK
PASIEN TERHADAP INFORMASI KESEHATAN MEREKA
1.
Hak privasi – pasien memiliki hak
untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Informasi yang terkandung dalam
berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam
medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan
dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.
2.
Hak untuk mengakses / melihat
informasi kesehatan pribadi. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara
bersama oleh pihak provider dan pasien. Beberapa provider mungkin belum siap
untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau
melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan
melayani kebutuhan hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau
meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini
akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan
pengelolaannya.
3.
Hak untuk tidak mencantumkan
identitas (anonym). Hak
ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan
kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien
berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan
(termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh dibuka
untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan
spesifik dari pasien yang bersangkutan.
4.
Hak untuk mendapatkan riwayat
kehidupan medis yang baru. Beberapa
pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan
tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan mental.
Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai
membuat rekam medis yang baru.
2.8 ASPEK
HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit,
dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi
kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.
Dasar hukum rekam medis di Indonesia
:
1. Peraturan
Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. Peraturan
Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan
No.034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah
sakit di wajibkan:
·
Mempunyai
dan merawat statistic yang up to date
·
Membina
rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
4. Peraturan Menteri
Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis
a.
Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di
pengadilan.
b.
Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang
tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya
untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi
rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan
sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan
rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab
menyimpan rekam medis.
c.
Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap
dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis
dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda
paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi
tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam
hubungan dokter dengan pasien.
d.
Sanksi Disiplin dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi
hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode
Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang
Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga
alternatif sanksi disiplin yaitu :
·
Pemberian
peringatan tertulis.
·
Rekomendasi
pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
·
Kewajiban
mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi.
2.9 KAITAN REKAM
MEDIS DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
Rekam medis sangat terkait dengan
manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat
dipergunakan sebagai :
·
Alat
komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi
dalam memberikan pelayanan medis.
·
Masukan
untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien)
serta sistem informasi manajemen rumah sakit
·
Masukan
untuk menghitung biaya pelayanan
·
Bahan
untuk statistik kesehatan
·
Sebagai
bahan/pendidikan dan penelitian data
BAB III
PENUTUP
3.1
KESIMPULAN
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Ada
dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok
data medik dan kelompok data umum yaitu data Medik dan
data Umum. (Permenkes, 1992: 28)
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan.
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest)
pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak
melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
Manual rekam medis/ penyusun,
Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. –-
Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.
Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam
Medis Dan sistem informasi kesehatan. Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
